Soten ratkaisu on vaikuttavuus

23.03.2016

Sote –uudistus nytkähtelee eteenpäin kivuliaasti sitä mukaa, kun kriisitietoisuus syvenee.  Suomessa ongelma on, että rahat eivät riitä. Rakenteelliset ongelmat ovat kuitenkin samoja kaikissa OECD –maissa. Terveydenhuollon menojen ja kansanterveyden yhteys on kauan sitten kadonnut. Enemmällä saa vähemmän. Asiasta on käyty globaalia keskustelua vuosikymmeniä. Tiedossani on vain yksi edes teoriassa järkevä ratkaisu. Se on vaikuttavuuteen perustuva terveydenhuolto (value –based healthcare). Tarkastelen tässä ensisijaisesti terveydenhuoltoa (TH); sosiaalitoimi on oman messunsa arvoinen.

 

Kriisin mekanismi

Terveydenhuolto on tekninen, sosiaalinen ja taloudellinen järjestelmä. Teknologia tarkoittaa lääkkeitä ja laitteita, mutta myös menetelmiä, joiden avulla koulutettu ihminen osaa tehdä jotain, jota muut eivät osaa. Ilman teknologiaa voidaan vain lohduttaa ja lieventää. TH on sosiaalinen järjestelmä, jossa on työnjakoa, erikoistumista, rooleja, normeja, arvoja ja muita sosiaalisten instituutioiden ominaisuuksia. Moderni TH toimii rahataloudessa. Kaikille tavara- ja palvelutuottajille pitkää maksaa rahalla, joka on jostain kerättävä. Rahoitusjärjestelmä ohjaa palvelutuottajia enemmän kuin normit ja reippaat kehotushuudot. Jos jokin näistä kolmesta tekijästä muuttuu, syntyy epäsuhta ja kriisi.

Medisiinisen teknologian voittokulku on kriisiyttänyt terveydenhuollon. Hoitotyöhön tulee uusia lääkkeitä, laitteita, tarvikkeita ja menetelmiä. Tietotekniikka auttaa hallitsemaan suuria datamääriä. Internet ja älypuhelimet tuovat potilaan ulottuville ennenäkemättömän määrän tietoa ja uusia mahdollisuuksia. Kriisi ilmenee neljällä tavalla.

Kysynnän ja tarjonnan välinen epäsuhta syntyy, kun äkillisiä, ilmeisiä ja lyhytkestoisia vaivoja varteen suunniteltu järjestelmä kohtaa kehkeytyviä, tulkinnanvaraisia ja päättymättömiä terveysongelmia. Sankarillinen stroke –tiimi pelastaa potilaan hengen, mutta jättää jälkeensä moniongelmaisen kroonikon, jonka hoivan integraatio ja koordinaatio vaativat erilaisen organisaation ja rahoituksen.

Kustannusinflaation tärkeimmät ajurit ovat uusi kallis teknologia, työvoimavaltainen pitkäaikaishoiva ja erittäin kalliiksi käyvät huonosti hoidetut moniongelmaiset potilaat.

Potilaiden voimaantumista edesauttavat teknologian tuomat mahdollisuudet tietää, seurata ja hoitaa. Jos potilaat voivat verrata ja valita hoitopaikkoja, palvelutuottajan monopoli ja auktoriteetti kärsivät. Pitkäaikaishoivassa on paljon enemmän valittavaa kuin kiireellisessä päivystyskäynnissä. Voimaantuneet potilaat vaativat yksilöllisiä ratkaisuja. Kyvykkäät itsestään huolehtijat ottavat teknologiat käyttöön ja kuuntelevat suosituksia, muut eivät välitä. Siksi jotkut jäävät jälkeen.

Sirpaloituminen on seurausta syvenevästä erikoistumisesta. Yhä kapeammista osaamisalueista tiedetään yhä enemmän. Potilaan hoito jakaantuu useamman erikoisosaajan kesken ja kokonaisuus jää rempalleen.

Kriisin ratkaisu edellyttää, että kaikkiin mekanismeihin on jollakin tavalla puututtava.

 

Suomen sote –uudistus

Suomen sote –uudistukselle on asetettu kolme tavoitetta. Ensinnäkin kestävyysvaje on selätettävä. Kolmen miljardin säästö on asetettu tavoitteeksi. Jos taloudellinen kasvu ei virkoa, ainoa kysymys on, riittääkö tämä?

Toiseksi, sosio-ekonomisia terveyseroja on kavennettava. Hallitus ei kuitenkaan ole esittänyt, miten tämä tehtäisiin. Ongelma ei ratkea palvelumääriä lisäämällä. Vauraassa hyvinvointivaltiossa terveyttä selittää vahvimmin terveyskäyttäytyminen. Miten tähän puututtaisiin sortumatta terveystotalitarismiin?

Kolmanneksi, palvelujen saavutettavuutta halutaan parantaa. Saavutettavuus tarkoittaa, missä ajassa ja millä vaivalla ihminen pääsee olemassa olevaan hoitoon. Saatavuus on eri asia. Se mittaa, minkälainen palveluvalikoima on olemassa. Syövän parantavan pilleri saatavuus on nolla, koska sitä ei ole olemassa.

Vastaamatta on jäänyt, miten nämä kolme tavoitetta voidaan saavuttaa samanaikaisesti? Vallitsevan resurssi- ja suoriteperustaisen ajattelun mukaan kaikki ongelmat ratkaistaan kaatamalla niiden päälle lisää resursseja. Jos näin jatketaan, kestävyysvajetta ei ikinä saada kuntoon. Taloudellinen romahdus ratkaisee resurssiongelman erittäin ikävällä tavalla.

 

Innovaatiot

Terveyden ja hyvinvoinnin ympärillä on pöhinää kaikissa maissa. Ala kiehtoo parhaita opiskelijoita ja pääomasijoittajia. Fiksut haistavat, että alan syvenevä kriisi tarjoaa erinomaisia mahdollisuuksia soveltaa uutta teknologiaa ja innovatiivisia liiketoimintamalleja. Onnistuneilla ratkaisuilla on mahdollisuus saamanaikaisesti parantaa maailmaa ja tehdä hyvä tili.

Suomen sote –uudistajien tärkein tehtävä on välttää betoniin valettuja rakenteita, jotka ehkäisevät innovaatioiden syntyä ja leviämistä.

 

Vaikuttavuus

Länsimaisen sivilisaation suurimpia innovaatioita on kahdenkertainen liikekirjanpito. Sen kehitti Renessanssi –ajan Italiassa Leonardo da Vincin kaveri, Lucio Pacioli. Kyseessä oli aineeton himmeli, uusi tapa ajatella ja kirjata liikeyrityksen sisään tulevat ja ulos menevät raha- ja resurssivirrat. Ilman sitä moderni markkinatalous ei olisi ollut mahdollinen.

Terveydenhuollossa saman kaltainen potentiaali sisältyy käsitteeseen vaikuttavuus.

Tuottavuus tarkoittaa käytettyjen resurssien suhdetta tehtyihin suoritteisiin. Suorite on jokin toimenpide, kuten lääkärikäynti, lääkehoito ja leikkaus. Suoritteet voidaan määritellä ja laskea, niihin uponnut tuotantokustannus voidaan tietää ja niiden laatu voidaan arvioida suhteessa normiin. Suorite on yksinkertainen palvelutuote. Jos laatuvakioitu suoritemäärä ja resurssikulutus tiedetään, voidaan helposti laskea tuottavuus. Jos se on huono, sitä voi kehittää soveltamalla teollisia menetelmiä, kuten prosessiohjaus ja Lean.

Terveydenhuollon tarkoitus ei kuitenkaan ole suoritemäärien maksimointi. Tavoitteen tulisi olla, että kansalaiset ovat mahdollisimman terveitä ja toimintakykyisiä. Terveyspalvelujärjestelmien merkittävin ongelma kaikkialla maailmassa on, että kun maksetaan suoritteista saadaan paljon suoritteita. Jotkut niistä ovat tarpeettomia, jotkut peräti haitallisia. Tutkimusten mukaan kaikista suoritteista vain kolmannes perustuu näyttöön. Loput perustuvat potilaiden valintoihin ja tarjontaan. Jos on uusi kallis laite, sitä käytetään; jos on tyhjä peti, se täytetään. Suoriteperustaisen tuottavuuden kehittämisen menetelmät ovat tärkeitä ja hyödyllisiä. Mikään niistä ei kuitenkaan pysty yksin ratkaisemaan terveydenhuollon ongelmia.

Tähän dilemmaan ratkaisun on esittänyt Harvardin strategia-guru Michael E. Porter. (Porter & Teisberg: Redefining Healthcare – Creating Value-based Competition on Results, Harvard Business Press, 2006).  Ajatus on hyvä, soveltaminen vaikeaa.

Vaikuttavuus (value) tarkoittaa käytettyjen resurssien suhdetta aikaansaatuihin vaikutuksiin. Vaikutus tarkoittaa potilaan tilaa jollakin ajan hetkellä, tyypillisesti jonkin suoritesarjan jälkeen. Vaikutus voidaan mitata erilaisilla kliinisillä indikaattoreilla (lämpö, verenpaine, tulehdus, jne.), toimintakyvyllä (liikkuminen, nivelten rotaatiot, jne.) sekä potilaan kokemuksella (tunteeko itsensä terveeksi). Toteutunut vaikutus tulee suhteuttaa käytettyihin resursseihin, mitä suoritteita tehtiin ja miten paljon ne maksoivat? Lisäksi tulisi laskea myös potilaan kustannukset, odotusaika, kärsimys ja ahdistus. Tämä laskuharjoitus tulee suorittaa jokaisen potilaan jokaisen terveysongelman kohdalla. Jos vaikuttavuustieto olisi olemassa, palvelutuottajille voitaisiin maksaa aikaansaatujen vaikutusten perusteella. Koska suoritteiden ja vaikutusten välinen yhteys ei ole yksiselitteinen, tällainen laskenta- ja palkitsemismenettely avaisi suunnattomia mahdollisuuksia innovaatioille.

 

Miksi ei makseta terveydestä?

Vaikuttavuus –perustaisen johtamisen haasteet ovat henkeä salpaavia. Viimeisen kymmenen vuoden aikana asiaa on tutkittu, mutta toimivat sovellutukset ovat vielä harvassa. Jos Suomi todellakin haluaa olla edelläkävijä, tässä olisi mahdollisuus! Kaikki ajateltavissa olevat ratkaisut edellyttävät analytiikkaa, tietojärjestelmiä ja automatisoituja raportointimenetelmiä.

Ensimmäinen haaste on luonnollisesti, miten määritellään, mitataan tai arvioidaan vaikutus kunkin potilaan kohdalla? Mittaluvun tulee olla yksilötasolla validi ja reliaabeli, samalla kuitenkin yhteismitallinen ja vertailukelpoinen. Eri potilaille sama vaikutus ei ole saman arvoinen. Pitää suorittaa vakiointeja ja korjauksia iän, aikaisemman terveyshistorian ja elämäntilanteen mukaan. Jokaisen terveysongelman kohdalla on omanlaisensa vaikutusprofiili, joka pitää tuntea.

Toiseksi pitää määritellä, millä ajan hetkellä vaikutus todetaan? Onko se heti kotiuttamisen jälkeen, kaksi viikkoa myöhemmin, seurantajakson päättyessä vai kaikkien näiden yhdistelmä? Miten vaikutus mitataan päättymättömissä kroonisissa tiloissa ja moniongelmaisten potilaiden kohdalla?

Kolmanneksi tulee mitata kullekin potilaalle tehdyt suoritteet, niistä koostuvat prosessit ja kustannukset jollakin ajanjaksolla.

Neljänneksi, potilaan pitäisi voida osallistua omien vaikutustavoitteidensa määrittelyyn. Tässä törmätään vapauteen valita hoitomuotoja, ja siihen liittyviin eettisiin ja taloudellisiin ongelmiin.

Viidenneksi, vaikutus- ja kustannustieto tulee voida yhdistää potilaan tasolla, jotta saadaan vaikuttavuutta kuvaava mittari. Potilaskohtaiset tunnusluvut tulee voida aggregoida hoitavan organisaation, tautityypin ja järjestämisalueen tasoilla. Vaikuttavuustiedon avulla tulee päästä käsiksi prosesseihin, jotka vaativat kehittämistä.

Kuudenneksi, rahoittajat jakaisivat rahaa ensisijaisesti vaikuttavuuden mukaan. On kuitenkin alueita, kuten kiireellinen päivystystoiminta, johon vaikutusperustaisen rahoitusmallin soveltaminen on ongelmallista. Korvauskäytännöt ja rahoitusmallit pitäisi miettiä uudestaan.

Jos vaikuttavuudesta maksettaisiin, palvelutuottajien olisi kiireellisesti sopeutettava tarjontansa todelliseen kysyntään. Kaikkia uusia teknologioita arvioitaisiin niiden vaikuttavuuden mukaan. Jos potilaan voimaannuttaminen parantaa vaikuttavuutta, sitä tehtäisiin nikottelematta. Erikoisosaajien siilot purettaisiin siellä, missä ne haittaavat vaikuttavuutta.

 

Paljon työtä tiedossa

Kaikki ratkaisut vaativat paljon työtä ja tutkimusta. Mutta tyvestä puuhun noustaan. Ongelmat ovat samanlaisia kaikissa kehittyneissä maissa, joten mitään juuresta rakennettuja omia kansallisia virityksiä ei tarvita. Suomessa joillakin yksityisillä palvelutuottajilla on jo nyt käytössä vaikuttavuus –perustaisia menetelmiä pitkäaikaissairaiden seurannassa. Vaikuttavuusperustainen johtaminen vaatii mittavan alkuinvestoinnin järjestelmiin. Kun ne ovat valmiita, algoritmit ruksuttavat konesaleissa ja terveyspalvelujen tuottajat, järjestäjät ja rahoittajat saavat siistille näytölle ohjaukseen ja päätöksentekoon tarvittavan tiedon.

Tekniset ongelmat ovat ratkeavia. Isompi kysymys on muutosvastarinta. Vaikuttavuuteen perustuva terveydenhuolto olisi monille disruptiivinen. Sekä yksityiset että julkiset tuottajat ovat luoneet mukavuusalueita suoriteperustaisen järjestelmän turvin. Nyt jouduttaisiin oikeasti tilille siitä, mitä vaikutuksia on mahdollisuuksien rajoissa aikaansaatu.  Vaikuttavuudeltaan vähäinen tai haitallinen toiminta olisi kiistaton leikkausten kohde.

 

Vaikuttavuus ja kestävyysvaje

Yksinkertaisin tapa hoitaa kestävyysvajetta on sivaltaa juustohöylällä. Siinä menevät sekä vaikuttavat että tarpeettomat suoritteet samassa siivussa. Kestävyysvaje ehkä saadaan kuntoon, mutta muista tavoitteista on enää turha unta nähdä. Sote –integraatiosta ja hallintohimmeleistä ei ole iloa, jos ne eivät tuota mitattavissa olevia vaikutuksia. Rakenteiden hyvyyden mittarin tulee olla vaikuttavuus.

Potilaat eivät kaipaa hoitoja, vaan terveysvaikutuksia. Verovelvolliset eivät halua maksaa turhasta. Kestävyysvaje, sosio-ekonomiset terveyserot ja saavutettavuus ratkeavat potilastasolla tai ei lainkaan.

 

 

 

Paul Lillrank

Professori, Aalto yliopisto, Tuotantotalouden laitos

Hallituksen puheenjohtaja, Nordic Healthcare Group (NHG) Oy