Monikanavainen rahoitusmalli on täällä taas!

27.10.2016

Paul Lillrank

 

Sipilän hallitus asetti Sote –uudistuksen tavoitteeksi monikanavaisen rahoitusmallin purkamisen ja yksinkertaistamisen. Tämä on järkevää. Kestävyysvaje pitää selättää.

Kestävyysvaje tarkoittaa, että rahaa menee enemmän kuin mitä kansakunnalla on varaa. Mitä pahinta, raha ei mene tehokkaaseen terveyden tuottamiseen.

Rahoituskanavalla on kaksi päätä. Keräilypää imee rahaa veronmaksajilta, potilailta, ja työnantajilta. Niitä myllytetään ja sitten jakopää sirottelee ne eri kaavojen ja kanavien mukaan palveluja tuottaville organisaatioille.

Monikanavainen jakopää on taudin mahdollistaja, ei varsinainen syy.

 

Turhanaikaista rahan polttamista tapahtuu monin tavoin. Seuraavassa kolme pahinta.

(1) Potilaan hoito käynnistyy väärään aikaan. Jos se on liian myöhään, ongelma on odotellessa päässyt pahentumaan ja sen korjaaminen maksaa enemmän. Jos ryhdytään toimiin liian varhain, esimerkiksi epäselvän seulontatuloksen perusteella syntyy helposti ei vain tarpeetonta vaan suoranaisesti haitallista rahankulua.

(2) Potilas hoidetaan väärällä erikoistumistasolla. Tyypillisesti taso on liian korkea ja kallis. Päivystykseen tulevista potilaista vain pari prosenttia on oikeasti päivystyskiireellisiä. Muualle kun ei pääse. Hoidetaan siis kalliisti, kun ei ole varaa halpaan! Erikoissairaanhoitoon lähtee lähetteellä tapauksia, jotka pitäisi hoitaa perusterveydenhuollossa, mahdollisesti erikoislääkärin konsultaation avittamana.

(3) Moniongelmainen potilas tulee kalliiksi, ei siksi, että varsinainen hoito olisi kallista, vaan siksi, että luukulta luukulle pompottelu maksaa holtittomasti tuottamatta vastaavaa potilaan elämänlaadussa näkyvää hyötyä.

Näille raharovioille on yhteistä ilmiö, jonka tekninen termi on ”kustannusten vyörytys”, cost shifting.  Mikään hoitoyksikkö ei halua ottaa kokonaisvastuuta, koska siitä ei sille makseta. Siksi potilas nakitetaan jonnekin muualle jonkun muun riesaksi ja kustannukseksi. Tästä käytetään myös termiä moraalihasardi. Moraali joutuu koetukselle, kun ei tarvitse vastata omien päätöstensä seurauksista.

Terveyskeskus saa budjettinsa riippumatta siitä, mitä se tekee. Erikoissairaanhoito voi laskuttaa, jos se tekee DRG –perustaisia toimenpiteitä. Niitä kannattaa tehdä mahdollisimman paljon. Mikään taho ei saa maksua siitä, että se katsoo koko potilaan koko ongelman perään. Mikään nykyinen jakopään kanava ei päädy potilaalle.

Tässä syy, miksi monikanavaisuus pitää purkaa.

 

Sotea valmistelevat tahot eivät ole tätä oikein käsittäneet. Nyt nikkaroidaan malleja, joissa jakopään rahoituskanavia syntyy entistä enemmän.  Soten ”Omatiimi” saisi rahaa kapitaatioperustaisesti. Raha seuraa potilasta. Kun hän on tiiminsä valinnut ja ilmoittautunut, maakunta maksaa Omatiimille määrätyn summan euroja.

Olennaiset kysymykset ovat, mikä on potilasta seuraavan kapitaatiokorvauksen euromäärä, ja mitä palveluja sillä tulee saada. Jälkimmäinen on sama kuin palvelulupaus.

Lupauksen ja sen katteena olevan rahamäärän täytyy olla jossakin järkevässä tasapainossa.

Niukimmassa Omatiimimallissa palvelulupaus koskee vain perustervettä aikuisväestöä. Tämä joukko kuluttaa nykyään keskimäärin pari- kolmesataa euroa vuodessa, joten korvaus asettuisi tähän pintaan.

Keskimäärin Suomessa Soteen menee yli kolme ja puolituhatta euroa per henkilö per vuosi. Mitä kanavia pitkin tämä raha menee ja kuka niistä päättää? Nyt on ehdotettu kaikenlaisia maksuinstrumentteja, kuten palvelusetelit, maksusitoumukset, henkilökohtaiset budjetit ja suoriteperustaiset korvaukset erikoissairaanhoidolle. Kaikista näistä päättää jokin taho, epäilemättä maakunnan järjestämisvastuussa oleva toimielin. Tällä byrokratialla ei voi olla vastuuta potilaista ja hoitopäätöksistä.

Monikanavaisuus ja siitä seuraava potilaiden nakittelu jatkuu entiseen malliin, ellei peräti pahennu.

 

Kustannusten vyörytys on vanhastaan tuttu ongelma. WHO ja kaikki hyvää tarkoittavat ihmiset ovat vuosia hokeneet, että perustasoa pitäisi vahvistaa.

Juuri niin. Mutta jos jotain vahvistetaan, niin jotain muuta pitää heikentää, niin kauan kuin kestävyysvaje makaa päällämme kuin matalapaine. Tämä muu ei voi olla mikään muu kuin erikoissairaanhoito ja sosiaalipuolen erityispalvelut. Jotta jotain uutta voisi aikaansaada, jotain vanhaa pitää purkaa.

Perustasoa ei voi vahvistaa muuten kuin että perustasolle annetaan sekä rahat että kokonaisvastuu potilaista.

Käytännössä tämä tarkoittaisi sitä, että kaikki rahat seuraavat potilasta. Kapitaatiomaksu kattaa koko palvelulupauksen. Sote –keskus saa siis jokaista listautunutta potilasta kohden sen kolme- ja puolituhatta euroa. Tästä on maksettava kaikki koko palvelulupauksen kulut, erikoissairaanhoito, asumispalvelut ja muut.

Sote –keskuksessa jokaisella potilaalla on omalääkäri tai omatiimi. Se istuu rahan päällä, samalla sillä on kokonaisvastuu potilaasta. Valtio vahtii, että hoidon laatu ja vaikutukset ovat asianmukaisilla tasoilla. Sote –keskus ei voi nakittaa potilasta mihinkään, ilman että se joutuu siitä itse maksamaan. Sote –keskukselta viedään moraalihasardin ja kustannusten vyörytyksen mahdollisuudet.

Jos Sote –keskus ei välitä käynnistää potilaan hoitoa oikeaan aikaan, perästä kuuluu ja Sote –keskus maksaa viipeiden kustannukset. Jos Sote –keskus ei tee itse tai lähikumppaniensa kautta asioita alimmalla riittävällä erikoistumistasolla, se maksaa erikoituneen toimijan lähettämän suolaisen laskun.  Jos Sote –keskus haluaa pompottaa potilasta luukulta luukulle, se maksaa luukkujen ylläpitokustannukset.

 

Näin tämän pitäisi mennä. Jakopäässä vain yksi rahoituskanava, joka kulkee potilaan myötä maakunnalta Sote –keskukselle.  Sote –keskus voi itse, tai verkostokumppaneidensa avulla käyttää rahaa miten parhaaksi näkee. Mutta mikään kulu ei poistu systeemistä. Jokaisesta hoitopäätöksestä seuraa taloudellinen vastuu. Jos Sote –keskus onnistuu tuottamaan terveyttä halvemmalla, se saa pitää säästyneet rahat. Tätä varten sillä tietysti pitää olla normaali liikekirjanpito ja raportointivelvollisuus. Kätevimmin se käy, jos kaikki Sote –keskukset ovat yhtiöitä.

Teoriassa ei ole mitään muuta tapaa selättää kestävyysvaje. Jos joku sellaisesta tietää, antaa kuulua!

 

Käytännössä tällainen perustasoa erinomaisesti vahvistava ja integroiva ratkaisu ei ole ihan yksinkertainen. Asiaa hankaloittaa, että Sote-raha on epätasaisesti jakaantunut. Kymmenen prosenttia väestöstä kerryttää kahdeksankymmentä prosenttia kuluista. Ytimessä on erittäin pieni erittäin kallis joukko ihmisiä, jotka kerryttävät vuodesta toiseen. Kaikkia ei voi kohdella samalla tavalla. Ne, joilla on erityisiä tarpeita tarvitsevat erityisiä järjestelyjä. Voidaan esimerkiksi ajatella, että hoidon tarpeen arvioinnin perusteella potilaat jaetaan erilaisiin kapitaatioluokkiin. Mitä korkeampi maksuluokka, sen tarkemmin case manager katsoo perään.

Sote –keskuksen vastuunotto edellyttää, että kallis potilas ei sieltä lipeä mihinkään. Tässä kohden malli riitelee valinnanvapauden kanssa.  Tosin valinnanvapaus jäänee muutenkin teoreettisiksi alueilla, joilla järkevän matkan päässä voi olla vain yksi Sote –keskus.

Pienehkö Sote –keskus saadessaan kaikki rahat ja kaiken vastuun joutuu periaatteessa samanlaiseen tilanteeseen kuin väestöpohjaltaan liian pieni kunta. Sille tulee vakuutusriski. Muutama erittäin kallis potilas voi heittää budjetin nurin niskoin pitkiksi ajoiksi. Tätä vasten tulee olla erityinen valtiollinen katastrofivakuutus. Se voisi toimia samalla periaatteella kuin jälleenvakuutus.

Erikoissairaanhoidon rooli muuttuisi merkittävästi. Se joutuisi keskittymään siihen, mitä se parhaiten osaa, vaativaan diagnostiikkaan ja toimenpiteisiin. Erikoissairaanhoidon maksava asiakas olisi potilaasta vastaava lääkäri.  Tämä tarkoittaisi merkittävä rahan ja vallan siirtoa perustasolle. Sitähän WHO on toivonut, mutta sairaalat vastustaneet. Opetuksesta ja tutkimuksesta vastaavat yliopistolliset keskussairaalat pitäisi kuitenkin jättää tämä mallin ulkopuolella ja taata niille ihan oma rahoituskanava.

 
Paul Lillrank

Professori, Aalto yliopisto, Tuotantotalouden laitos

Hallituksen puheenjohtaja, Nordic Healthcare Group (NHG) Oy