Sotesta puuttuu potilas

08.12.2016

 

Julkisesta sote-keskustelusta puuttuvat kaksi tärkeintä: potilas ja veronmaksaja. Muu näyttää olevan kiinnostavampaa. Vasemmalla on huoli, ettei kukaan vain pääsisi tienaamaan. Joku keksisi vaikkapa paremman tavan tehdä silmäkirurgiaa siten, että säästyy sata miljoonaa julkista rahaa, laatu paranee ja hoitojonot lyhenevät. Tämä joku ei saisi tehdä paria miljoonaa voittoa. Innovaatio jää tekemättä. Keskellä ja oikealla taas ei kiinnosta muu kuin se, kuka pääsee määräämään maakuntien rahoista ja pomonpaikoista.

Potilas putoaa kuvasta, koska niin poliitikoilla kuin virkamiehilläkään ei ole käsitystä siitä, mitä potilas tarvitsee. Veronmaksajasta ei muutenkaan ole pidetty väliä.

Olin jäsenenä ns. Brommelsin työryhmässä. Jätimme raportin ministeri Juha Rehulalle 1.6.2016. Olen sen jälkeen pitänyt silmällä julkista keskustelua aiheesta. Tiedossani on vain yksi kommentaattori, joka olisi lukenut, ymmärtänyt ja vasta sitten ollut jostakin eri mieltä. Tämä yksi on Osmo Soininvaara blogissaan 12.6.

Väännän nyt rautalangasta, mistä on kysymys.

Alkuun mainittakoon, että vaikka noin muuten olen kunnon markkinaliberaali, tutkittuani terveydenhuoltojärjestelmiä eri maissa olen tullut tulokseen, että verorahoitteinen ja valtiojohtoinen malli on erittäin hyvä. Keski-Euroopan vakuutusmallit toimivat, mutta niissä ei ole sellaista etua, että vaihtamista kannattaisi edes harkita. USA:n sekasotku ei käy malliksi missään, eikä kukaan täysijärkinen ole sitä koskaan esittänytkään.

Valtiolla on kahvat käsissään. Haluaako ja osaako valtio käyttää niitä? Valtion pitää hyödyntää markkinaehtoisten, voittoa tavoittelevien toimijoiden innovaatiovoimaa. Julkinen ei innovoi samassa määrin kuin yksityinen. Valtion pitää asettaa markkinoille rajat ja pelisäännöt. Tämä on ns. quasi-market ja market design –perspektiivi, josta Aallon talousproffat hiljan julkaisivat paperin.

Soten tavoittet

Sote-uudistuksen pitäisi aikaansaada kaksi suurta asiaa:

1) Kestävyysvaje pitää selättää. Rahaa ei pysty loputtomiin käyttämään enemmän kuin sen, mitä sitä on.

2) Hoitoon pääsyä pitää helpottaa ja jonoja lyhentää.

Yleisesti ottaen kansanterveys voisi olla paremmassa kunnossa. Tässä tulee ajatella kolmea asiaa.

  • Mitä tulee tapahtua, jotta tavoitteet toteutuisivat ts. minkälaisten mekanismien kautta soten tavoitteet voivat toteutua?
  • Mihin terveysongelmiin mitäkin resursseja tulee kohdistaa?
  • Miten rahoituskanavat ja järjestäminen tulee rakentaa, jotta mekanismit toimisivat.

Miten kestävyysvaje selätetään?

Kestävyysvaje voidaan hoitaa kansanterveyttä huonontamatta jos seuraavat mekanismit tai edes jotkut niistä saadaan toimimaan.

  • Oikea-aikainen hoito. Jos hoito käynnistyy liian myöhään, potilaalle tulee turhaa vaivaa ja tuottajalle turhia kustannuksia. Ennaltaehkäisyn ja pikaisen hoitoonpääsyn pitää toimia. Ei myöskään saa aloittaa liian aikaisin esim. turhilla ja epäluotettavilla seulonnoilla.
  • Oikeatasoinen hoito. Hoito tapahtuu alimmalla riittävällä erikoistumistasolla. Ei vaivata lääkäriä jos hoitaja riittää. Ei mennä sairaalaan jos perusterveydenhuolto osaa hoitaa. Tämä on ns. perus- ja erikoistason integraatiota.
  • Moniongelmaisten hoidon integrointi. Jos ihmisellä on kaksi tai useampi vaiva, tai yhdellä vaivalla on monta syytä, pitää olla joku, joka ottaa kopin ja kokonaisvastuun potilaasta. Tätä tavoitellaan so-te -integraatiolla.
  • Prosessien tulee olla tehokkaita ja hukkaa on vältettävä. Tähän on olemassa joukko menetelmiä, mm. Lean.
  • Hoitopäätösten ja -suunnitelmien tulee olla näyttöön perustuvia. Tämä asia kaatuu lääkärikunnan syliin.
  • Kysyntää tulee hillitä kannustamalla ihmisiä terveellisiin elintapoihin. Kysyntää tulee myös täsmällisesti ohjata oikeaan osoitteeseen esim. webbipalvelujen ja puhelinneuvonnan avulla. Tämä on kansanterveystyötä.

Missä isoimmat ongelmat?

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut eivät ole yhtä ja samaa. Palvelujen tuotantotapa voidaan jakaa neljään luokkaan kysyntätyypin mukaan:

(a) kiireellinen päivystys

(b) lyhytkestoiset, päättyvät toimenpiteet (elektiiviset), esim. tekonivel- ja kaihileikkaukset, synnytykset.

(c) pitkäkestoiset, monivaiheiset, päättyvät (parantava hoito): esim. syövät ja hankalat infektiot

(d) jatkuvat: ennaltaehkäisy ja krooniset tilat kuten diabetes, dementia ja masennus.

(a) ja (b) eivät ole nykymallin suurimmat ongelmat. Tästä joukosta (c) ja varsinkin (d) ovat ongelmia, jotka maksavat rahaa ilman vastaavaa tulosta. Nämä kasaantuvat myös melko pienelle ryhmälle. 10% väestöstä kerryttää 80% kustannuksista. Tästä joukosta puolet, 5 prosenttiyksikköä, vastaa 57 prosentista sote-menoista. Siinä missä perusterve 90% väestä yleensä käyttää vain yhtä palvelukanavaa kerrallaan, kalliit moniongelmaiset käyttävät kaikkia kanavia rinnakkain. Tämä on nimenomaan paikka, jossa sote-uudistuksen on saatava jotain aikaan. Moniongelmaiset potilaat tarvitsevat integroituja hoitosuunnitelmia ja niiden koordinoitua toteuttamista. Miten se järjestetään?

Soten välineet

Valtiolla on kaksi vipua: tieto ja raha, ts. resurssi- ja tulosmittaristo, sekä niihin perustuvat kannustimet. Mittariston tulisi antaa päättäjille ja järjestäjäviranomaisille tieto vaikuttavuudesta: käytettyjen resurssien suhde aikaansaatuihin terveysvaikutuksiin. Vaikutus on kunkin potilaan mitattu terveydentila ja toiminnallisuus hoitojakson jälkeen tai kroonisissa tiloissa määrävälein sekä hänen subjektiivinen kokemuksensa. Miten paljon resursseja käytettiin vaikutuksen aikaansaamiseksi? Vaikuttavuus mittaa, mitä resursseilla saatiin aikaan.

Yksilöt ja organisaatiot reagoivat kannustimiin: tehdään sitä mikä on eduksi ja vältetään sitä mikä on haitaksi. Kannustimia on toki muitakin kuin raha, esim. valta, maine, mielekkyys ja moraali. Ne ovat kuitenkin huteria ja toimija voi halutessaan olla niistä välittämättä. Taloudellisia kannustimia ei voi sivuuttaa, jos haluaa turvata lastensa kaurapuurorahat sekä organisaationsa tulevaisuuden. Tämä selittää nykyisiä suuria eroja sairaanhoitopiirien ja kuntien välillä.  Alueellinen tasa-arvo taataan taloudellisilla kannustimilla, ei jättämällä potilaita palvelutuottajien hyväntahtoisuuden armoille.

Rahoituskanavat

Rahoitusputkessa on kolme pätkää. Ensin tulee keräilypää, miten raha imuroidaan kansalta. Tähän on kolme perusmallia: maksa itse, ota vakuutus, maksa verosi. Suomessa on verot ja nimelliset käyntimaksut jos laisinkaan. Hyvä niin.

Viimeinen pätkä on palkitsemismallit, miten tuottajaorganisaatio maksaa henkilökunnalleen? Yleisimmät ovat virkapalkka, toimenpidemaksut ja bonukset.

Väliin tulee tuiki tärkeä jakopää. Miten raha siirtyy julkisesta potista palveluja tuottaville organisaatioille? Sote-uudistuksen ajatus on, että valtio kerää rahat ja jakaa ne maakunnille. Miten ne siirtyvät maakunnilta sairaaloille ja sote-keskuksille? Jakopää luo kannustimet, joilla em. mekanismit saadaan toimimaan.

On kolme tapaa siirtää rahaa tuottajille: budjetti, suorite ja kapitaatio. Voidaan käyttää kiinteää vuosibudjettia. Organisaatio saa könttäsumman rahaa ja kehotuksen hoitaa homma. Kunnalliset terveyskeskukset rahoitetaan näin. Koska saman rahan saa teki paljon tai vähän, hyvin tai huonosti, budjettirahoituksen alituinen seuralainen on tehottomuus, alihoito ja jonot. Tämän päälle alituinen valitus resurssien puutteesta.

Toinen tapa on suorite- tai toimenpidemaksu (fee-for service, F4F). Sillä yritetään ratkaista budjettiorganisaation alihoito-ongelma. Mitä enemmän teet, sitä enemmän saat. Kun lääkärit päättävät itse toimenpiteistä ja voivat laskuttaa kaikesta tekemisestä, oli se vaikuttavaa tai ei, saadaan kustannusautomaatti ja ylihoitoa. USA:n valtavan kustannusinflaation ajuri on nimenomaan F4F –rahoitus. Seuraa muutakin. Erikoissairaanhoito on dramaattista, toimenpidekeskeistä ja korkeaa teknologiaa. Suoritepalkkiot ovat luonnollisesti korkeampia. Niinpä F4F imee resursseja erikoissairaanhoitoon ja jättää perustason hunningolle vaikka VHO, THL ja kaikki hyvät ihmiset ovat aina jauhaneet, että perustaso ratkaisee ja sitä pitäisi vahvistaa. F4F kannustaa myös yhä syvenevään erikoistumiseen ja pirstaloitumiseen, josta seuraa, että potilaan hoitopolkua on vaikea integroida ja potilasta pompotellaan luukulta luukulle.

Suoriteperustaisen rahoituksen haittoja on pyritty lieventämään erilaisilla säädöillä. On moraalisia yllykkeitä ja reippaita kehotushuutoja. Suoritteita on paketoitu ns. DRG –ryhmiin (Diagnosis-related Group), jotta joka nippelistä ei laskutettaisi erikseen. On yritetty asettaa tehokkuustavoitteita ja palkita niiden saavuttamisesta bonuksilla (Pay-for-Performance, P4P).  Mutta mikään ei oikein tahdo toimia sen paremmin kuin narulla työntäminen. Ihmisillä on taipumus toimia omaksi edukseen. Terveydenhuollossa asiantuntijoilla on tähän erinomaiset edellytykset.

Kapitaatio

Kolmas tapa on jäsenmaksu eli kapitaatio. Perusajatus on samankaltainen kuin vakuutuksissa. Potilas ilmoittautuu valitsemansa sote-keskuksen jäseneksi. Maakunta maksaa jäsenmaksun. Tätä vastaan sote-keskus antaa palvelulupauksen: näitä ja näitä palveluja jäsenemme saavat.

Kapitaatiomaksun euromäärän ja palvelulupauksen tulee olla jossakin järkevässä suhteessa. Maksut ja lupaukset voidaan mitoittaa useammalla tavalla, kuten Brommelsin työryhmä esitti.

Omatiimi-mallissa kapitaatio mitoitetaan perusterveen aikuisväestön keskimääräisen kulutuksen mukaan, noin 250€/vuosi. Sillä saa hoidon tarpeen arvioinnin ja joitain peruspalveluja, antibioottireseptin tms.

Tarvevakioidussa mallissa kapitaation piiriin otetaan myös lapset ja vanhukset. Summa olisi noin tuhannen tienoilla. Sillä saisi 11 peruspalvelua. Kalliit ja paljon palveluja käyttävät ryhmät (yllä mainitut (c) ja (d)) eivät mahdu tähän.

Omatiimi- ja tarvevakioidun mallien ongelma on, että ne ylläpitävät monikanavaisuutta ja kannustavat sote-keskusta lähettämään potilaita muiden riesaksi. Kokonaisvastuuta ei voi ottaa, koska kapitaatiokorvaus ei riitä kulujen kattamiseen. Pompottelu jatkuu.

Keskimääräinen sote-kulutus per henkilö on noin 3 500€? Mihin väliin jäävä 2 500€ menee? Ne ovat maakunnan kirstussa, mutta millä perusteella ja kenelle maakunta ne jakaa? Kuka integroi ja ohjaa? Miten monta rahoituskanavaa tulee ja mitä mahdollisuuksia osaoptimointiin ne tarjoavat?

Tähän voi ajatella kahta ratkaisua; maakunta järjestää tai sote-keskus saa kaikki rahat sekä järjestämisvastuun.

Maakunta järjestää

Maakunta saa vastuulleen sekä esh-pth integraation (mekanismi 2) että so-te –integraation (mekanismi 3). Maakunnalla on järjestäjäviranomainen, joka ohjaa potilaat maakunnan sairaaloihin tai jakaa palveluseteleitä jokaiselle potilaalle erikseen jonkun sabluunan tai harkinnan perusteella. Tokkopa järjestäjäviranomainen itse rupeaa tekemään hankalaa diagnostiikkaa ja laatimaan hoitosuunnitelmia potilaskohtaisesti.

Kaikki rahat sote-keskukselle

Radikaali ratkaisu olisi, että koko potti (3 500€) seuraa potilasta sote-keskukseen. Sote-keskus antaa kattavan palvelulupauksen: täällä on kokonaisvastuu ja täältä käsin järjestetään kaikki. Jos potilas tarvitsee erikoissairaanhoitoa, sote-keskus tilaa ja maksaa potilaan hoidon. Potilasta ei kannata pompotella turhaan. Tyytyväinen potilas tarjoaa sote-keskukselle ennustettavan tulovirran. Huonosti hoidettu potilas on puolestaan tuleva kustannuspommi.

Potilaan valinnanvapaudelle tulisi vipua. Jos potilas suuttuu, tarttuu sosiaaliseen mediaan ja saa kaksikymmentä kaveriaankin vaihtamaan sote-keskusta, tuloista lähtee yhden lääkärin palkkakustannusten verran rahaa. Olisi siis aika ryhtyä potilaskeskeiseksi.

Mitä muuta tästä seuraisi? Toki varsinainen miinakenttä.

Miina (1) on adverse selection: Sote-keskus pyrkii haalimaan perusterveet ja pitämään kalliit moniongelmaiset poissa.  Miina (2): Sote-keskus tarjoaa tahallaan huonoa palvelua kalliille potilaille, jotta nämä menisivät muualle valinnanvapautensa turvin. Näihin Osmo Soininvaara puuttui blogissaan.

Miinanraivaus 1+2 on, että lakiin kirjoitetaan, että sote-keskus ei saa kieltää ketään listautumasta eikä myöskään poistaa ketään listaltaan. Keski-Euroopassa samanlainen sääntö koskee vakuutusyhtiöitä. Ne eivät voi kieltäytyä vakuuttamasta ketään olemassa olevan sairauden takia.

Miina (3) on alihoito. Sote-keskus voisi vähentää kulujaan, tehdä vähemmän, pitää rahat ja tehdä hyvän tilin.

Miinanraivaus (3) on, että käyttöön otetaan valtakunnallinen vaikuttavuusmittaristo ja laitetaan se webbiin kaikkien nähtäväksi. Näitä on jo maailmalla, joten omia virityksiä ei tarvitse keksiä, vain soveltaa ja ottaa käyttöön. Maakunnan järjestäjäviranomainen vahtii kunkin sote-keskuksen aikaansaamia terveysvaikutuksia. Jos ne kehotuksista ja korjausehdotuksista huolimatta lipsuvat, annetaan sakkoja ja viimekädessä otetaan toimilupa pois.

Miina (4) on vakuutusmatemaattinen peruskuvio. Pitää olla riittävästi vakuutuksen ottajia maksamassa yhteiseen pooliin, jotta sieltä riittäisi niille, joita onnettomuus on kohdannut. Mitä jos sote-keskuksen jäsenten joukossa on liian monta erittäin kallista tapausta? Yksi palovamma, pari keskosta ja muutama elinsiirto, niin budjetti on kuralla. Mitä pienempi väestöpohja sote –keskuksella on sen pienempi vakuutuspooli ja sen suuremmat heilahtelut ja riskit.

Miina (4) voidaan raivata monella tavalla. Voidaan määrätä sote –keskuksille minimikoko, esimerkiksi 20 000 ihmisen väestöpohja. Voidaan käyttää nykyistä kalliiden hoitojen tasausjärjestelmää, josta maksetaan 60 000 – 80 000 euron ylittävät vuosittaiset potilaskohtaiset kustannukset.  Maakunta toimii ikään kuin sote-keskusten jälleenvakuuttajana. Tätä on pohtinut THL:n Markku Pekurinen  Viime kädessä valtio jälleenvakuuttaa maakunnat. Tästä on kuitenkin odotettavissa maakuntien karvalakkilähetystöjä ministeriön porstuassa.

Järjestäminen tapahtuu potilastasolla

Jos sote-keskus saa kaikki rahat, voidaan käyttää porrastettuja, tarveperusteisia ja yksilöllisiä kapitaatiomaksuja. Perusterveillä työikäisillä olisi omansa. Jos joku saa diagnoosin, josta seuraa kallis ja pitkäkestoinen hoitosuunnitelma, hänelle annetaan korotettu kapitaatio. Maakunnan järjestäjäviranomainen päättää yksilöllisistä kapitaatiomaksuista samalla tavalla kuin nykyisinkin erilaiset sosiaalipuolen etuisuudet ovat viranomaispäätöksen takana. Maakunta tasaa kapitaatiomaksut niin, että tavoitteellinen keskikulutus säilyy, esimerkiksi nykyinen 3 500€/vuosi/henkilö.

Maakunnalla säilyy ote rahahanasta ja vastuu maakunnan varojen riittävyydestä. Miina (4) purkautuu sikäli, että vakuutuspooli on nyt maakunnan, ei sote-keskuksen tasolla.

Sote -keskus saa rahat ja niiden myötä vastuun potilastason integraatiosta ja hoitopolun järjestämisestä. Se käyttää ne omaan tuotantoon tai ostaakseen potilaalle tarvittavat palvelut erikoistuneilta toimijoilta.

Tästä seuraa kuitenkin miina (5). Sote-keskukselle syntyy kannustin hakea kaikille mahdollisille potilailleen korotettu kapitaatio. Järjestäjäviranomaisen pitää tässä kohtaa laittaa jalka lattiaan ja käyttää harkintavaltaansa. Tässä voidaan käyttää valtakunnallisia vertailutietoja. Sote-keskukselle voidaan maksaa bonus, jos se pitää erityiskapitaationsa kurissa ja aivan erityinen palkkio jos se onnistuu hoitamaan kalliit potilaansa halvoiksi. Tätä nimenomaan tarkoitetaan vaikuttavuusperustaisella johtamisella (value –based care). Jos sote-keskus saa parempia vaikutuksia vähemmillä resursseilla, sen pitää saada tienata, siis toisin sanoen tehdä voittoa.

On sinänsä maalaisjärjen vastaista, että tekemällä vähemmän tienaisi enemmän. Mutta sote on sotkussa ja keskustelu harhateillä juuri siksi, että maalaisjärki ei riitä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa enempi ei aina ole parempi. Vähemmällä voi aikaansaada enemmän. Juuri siksi järjestäjäviranomaisen on seurattava aikaansaatuja vaikutuksia ja palkita niistä.

Sote-keskus on verkoston napa

Perusajatus on, että hoitopolkujen järjestäminen tapahtuu potilastasolla. Potilaasta vastuussa oleva lääkäri katsoo tilanteen. Jos hän ei ymmärrä eikä osaa kaikkea, hän turvautuu tiimiinsä tai verkostoonsa. Omista rahoistaan maksaessaan sote-keskuksen kannattaa mieluummin tilata sadan euron esh-konsultaatio kuin lähettää potilas tuhannen euron tutkimuksiin.  Seuraavaksi potilaalle tehdään hoitosuunnitelma. Todetaan, mitkä osat hoidetaan omana tuotantona ja mitkä osat ostetaan verkoston muilta toimijoilta. Sote-keskus rakentaa oman verkostonsa, tekee puitesopimuksia tms. ja seuraa verkostokumppaneiden toiminnan laatua ja tehokkuutta. Koska kumppaneille maksetaan sote-keskuksen kapitaatiopussista, sillä on intressi vahtia verkostoaan hyvin tarkkaan. Kuulostaa hankalalta, mutta jokainen suomalainen konepaja osaa tämän.

Organisaatiotieteessä on koulukunta, jonka mukaan ”the firm is a nexus of contracts”, toimittajaverkostossa toimiva yritys on sopimusten kasautuma.

Erikoistunut palvelutuottaja, esimerkiksi pediatrinen fysioterapeutti tai joku, joka on keksinyt paremman tavan ennaltaehkäistä diabetesta, tekee sopimuksen sote-keskuksen kanssa. Me osataan tämä, koska olemme erikoistuneet siihen. Kun tällainen potilas tulee vastaan, lähettäkää meille. Sovitaan laskutusperiaatteet, mielellään toteutuneiden vaikutusten perusteella.

Voisi ihan hyvin ajatella, että syntyy matkatoimiston kaltaisia sote-keskusoperaattoreita. Ne eivät itse tuota muuta kuin hoidon tarpeen arviointia, hoitosuunnitelmia, toteutuksen seurantaa, sopimuksia sekä rahaliikenteen hoitoa. Tässä mielessä ne olisivat matkatoimistojen lailla puhtaita myynti- ja markkinointiorganisaatioita, jotka ostavat, lennot, hotellit ja muut palvelut, mistä parhaiten saa. Yksityinen palvelutuottaja ei välttämättä haluaisi lainkaan sekaantua sote-keskuksen operointiin, vaan ottaisi mieluusti paikan suoran hoitotyön alihankkijana. Vaikka verkosto on monimutkainen, potilaan kannalta palvelurakenteen ei tarvitse olla modernia kauppakeskusta vaikeampi. Palvelupisteet sijaitsevat siellä, minne on helppo tulla. Takahuoneen toimistotilat voivat sijaita missä vain.

Järjestäminen on vaikeaa

Teki niin tai näin, helppoa ei ole kellään. Olennaisia kysymyksiä pohdittavaksi ovat, mikä on potilastason ja maakuntatason järjestämisen ero? Mitä vastuita, raportointivelvollisuuksia ja kannustimia kullekin toimijalle pitää osoittaa? Missä kulkee virkavastuullisen viranomaistoiminnan ja valintakykyisen potilaan palvelemisen raja? Mitä kunkin toimijan tulee tehdä menestyäkseen?

Lopuksi

Sote on saatava aikaiseksi. Kestävyysvaje ei ole leikin asia, varsinkaan kun velkaraha ei mene vaikuttavaan hoitoon. Valtiolla on vallan kahvat: verorahoitus varmistaa tasa-arvon ja riskit voidaan kantaa valtakunnallisesti. Yksityisillä toimijoilla on ideoita, innostusta ja innovaatioita. Potilailla olisi paljon sanottavaa. Nyt on kiireesti lopetettava lillukanvarsien penkominen ja avattava keskustelu olennaisista asioista.

 

Paul Lillrank

Professori, Aalto yliopisto, Tuotantotalouden laitos

NHG:n hallituksen puheenjohtaja