Valinnanvapaus on mahdollisuus viisaasti toteutettuna

Sote-uudistuksen valinnanvapauden onnistumisen kannalta on ratkaisevaa, miten palveluiden integraatio järjestetään ja millaisiksi tuottajia ohjaavat hinnoittelumallit laaditaan. Lisäksi asiakkaat tarvitsevat valintojensa tueksi laatutietoa. Maakunnissa taas voi tulla kiire varmistaa julkisten toimijoiden kilpailukyky.

Asiakasohjaus integraation keskiössä

Jos sote-uudistuksen valinnanvapaus toteutetaan viisaasti, se lisää palveluiden vaikuttavuutta ja laatua sekä ajaa koko alan muutosta. Paljon sosiaali- ja terveyspalveluita tarvitsevien asiakkaiden palveluiden integrointi on keskeisessä roolissa koko sote-uudistuksessa. NHG on painottanut sitä, että asiakaskohtainen palveluiden integrointi tuo valinnanvapauden suunnitteluun erityisiä vaatimuksia kun paljon palveluita käyttävän palvelukokonaisuuteen osallistuu usea eri tuottaja (katso täältä).

Tähänastisissa lakiluonnoksissa integraatiovastuu on ensisijaisesti maakunnalla. Maakunnan asiakasohjauksen tulee olla riittävän vahvasti resursoitu, jotta se selviää vaativasta tehtävästä. Lisäksi maakunnalla tulee olla tietoa tuottajien laadusta ja asiakkaiden hoitoketjuista sekä valta vaikuttaa tuottajien toimintaan ja niiden välisiin rajapintoihin.

NHG on ollut mukana Pirkanmaan ikäihmisten ja omaishoidon kärkihankkeessa Ikäneuvossa tukemassa Pirkanmaan maakunnallisen asiakasohjauksen suunnittelua. Hankkeen ohjausryhmän puheenjohtaja Anniina Tirronen korostaa asiakasohjauksen roolia integroinnissa. ”Kokonaisvastuu asiakkaan hoitoketjuista on asiakasohjauksella, joka järjestäjän edustajana pitää asiakkaan tarvitsemien eri palveluiden lankoja käsissään”, sanoo Tirronen.

Hinnoittelumalli ohjaa integraatioon

Integraation toteutumista voidaan tukea lisäksi palveluiden hinnoittelumalleilla. Tuottajaa palveluiden integrointiin ohjaava hinnoittelu voi perustua pääsääntöisesti kolmeen eri päämalliin:

1) laaja kapitaatio, jossa hintaan lasketaan mukaan mahdollisimman kattavasti kaikki asiakasryhmän käyttämät sote-palvelut
2) bonukset ja sanktiot, jotka perustuvat integraation onnistumiseen
3) suppea kapitaatio tai suoritehinnoittelu yhdistettynä palvelukuvaukseen, jossa on yksityiskohtaisesti määritelty integraatioita tukevat prosessit

Yksinkertaisinta olisi käyttää laajaa kapitaatiohintaa. Silloin palveluiden tuottajalle jäisi laaja autonomia ja mahdollisuus innovoida. Yksityiskohtaisesti määritellyillä prosesseilla taas saadaan suorin vaikutus tuottajan toimintaan, mutta samalla tuottajan innovointimahdollisuus ja liikkumavara jäävät pieneksi. Bonusten ja sanktioiden käyttö taas asettuu näiden kahden välimaastoon, jossa yhdistyy molempien hyviä ja huonoja puolia. Laaja kapitaatiohinta on kuitenkin epätodennäköinen lain määrittelemä kokonaisvaihtoehto, mutta todennäköisesti mahdollinen maakuntien omalla päätöksellä. Todennäköistä on, että hinnoittelumalli muodostuu kaikkien kolmen vaihtoehdon yhdistelmänä.

Integraation lisäksi hinnoittelumallin pitäisi kannustaa tuottajaa kaikkien asukasryhmien palvelemiseen. Jos palvelutarvetta ei riittävästi huomioida kapitaatiohinnassa, tuottajille tulee liiallinen kannustin haalia asiakkaikseen perusterveitä, vähän palveluita käyttäviä asiakkaita. Tämä on havaittu Ruotsissa, kun siellä on otettu käyttöön valinnanvapaus.

Laaturekisterit avuksi valintaan

Lisäksi integraatiota voidaan tukea läpinäkyvällä laatutiedolla.

Parhaimmillaan vertailutieto palveluntuottajista ohjaisi asiakasta valitsemaan sellaisen tuottajan, joka osaa integroida palvelut. Ikäihmisellä tulisi olla kotihoidon tuottajaa valitessaan tietoa esimerkiksi siitä, miten kotiuttamiset vuodeosastolta ovat sujuneet. Muutkin tuottajan sisäisten prosessien laatuseikat voivat olla asiakkaalle tarpeellista tietoa.

Laatuun perustuvia valintoja palvelevat tarkasti suunnitellut laaturekisterit, jotka keräävät tietoa palveluntuottajista. Parhaimmillaan laaturekisterien avulla voidaan verrata tuottajia ja tuloksia organisaatio- tai jopa tekijäkohtaisesti.

NHG on kehittänyt laaturekisterin muun muassa suun terveydenhuoltoon. Siihen kerätään yksiköittäin tietoja esimerkiksi kariesvaurioiden pysähtymisestä, paikkojen pysyvyydestä sekä odotusajoista. Vastaavaa läpinäkyvää laatutietoa tulisi olla asiakkaan ja potilaan saatavilla kaikista valinnanvapauden piirissä olevista palveluista.

Kilpailukyvyn kehittämisellä kiire

Valinnanvapauden onnistumisen kannalta on kriittistä kehittää tulevien palveluita tuottavien julkisten yhtiöiden kilpailukykyä. NHG:n selvitysten mukaan tuottavuuserot julkisten ja yksityisten toimijoiden välillä ovat jopa 10–40 prosenttia.

Lisäksi yksityisen sektori on perinteisesti keskittynyt asiakkaan kokemaan laatuun ja kehittäneet digitaalisia kanavia ja ohjanneet toimintaa liiketoiminnallisesti. Julkisella sektorilla näiden osa-alueiden kehittäminen on paljolti vielä edessä. Kilpailukyvyn kehittäminen vie aikaa, ja työ tulisi aloittaa maakunnissa mahdollisimman pian.

Valinnanvapaus on siis mahdollisuus, kunhan sen toteutuksessa huomioidaan paljon palveluita tarvitsevien integraatio, mahdollistetaan laatuun perustuva tuottajien valinta ja panostetaan maakunnan tulevien yhtiöiden kilpailukykyyn. Kun mallien suunnittelu ja kilpailukyvyn kehittäminen aloitetaan nopeasti, mahdollisuudet kääntyvät voitoiksi eivätkä toteutuneina uhkina.

Lisätietoa:
NHG, Vesa Komssi p. 050 331 7978

  

Keskustelu apteekkien vapauttamisesta kiihtyy

Ehdotus apteekkialan kilpailun vapauttamisesta on saanut nopeasti tukea asiantuntijoilta ja poliittisilta päättäjiltä. Keskustelun käynnistivät ekonomisti ja kuntavaaliehdokas Mikko Kiesiläinen ja kansanedustaja Antero Vartia puolitoista vuotta sitten.

NHG:n analyysin mukaan Suomen apteekkimarkkina on kooltaan 3,3 miljardia euroa. Tästä valtaosa, noin 2, 7 miljardia euroa jaetaan vähittäiskaupan apteekkien kautta ja 0,6 miljardia euroa sairaala-apteekkien kautta.
Mikko Kiesiläinen (vihr) ja Antero Vartia (vihr) selvittivät julkaisussaan vuonna 2015, että apteekkien kilpailun vapauttaminen voisi tuoda 100 miljoonan euron säästöt lääkekustannuksiin. Lisäksi kilpailun avaaminen parantaisi lääkkeiden saatavuutta.

Kiesiläisen ja Vartian laskema säästöpotentiaali on alle 4 prosenttia vähittäiskaupan apteekkien kokonaismyynnin arvosta. Laskelma perustuu oletukseen, että kilpailun vapauttaminen alentaisi reseptilääkkeiden hintoja 5,1 prosenttia Ruotsin tasolle.

NHG:n johtaja Petri Heikkilä arvioi, että kilpailu voisi laskea apteekkien hintoja enemmänkin. ”Laskelmassa ei ole huomioitu reseptivapaita lääkkeitä eikä apteekkien käsikauppaa. Lisäksi tukkuhinnat ovat Suomessa 12,5 prosenttia edullisemmat kuin Ruotsissa”, perustelee Heikkilä.

”Laskelma on toki muilta osin hyvin perusteltu ja pitää muistaa, että apteekissa myytävissä lääkkeissä asiakkaiden ensimmäinen ostokriteeri ei ole hinta, jonka vuoksi tukkuhintojen 12,5% erosta huolimatta, arvio vähittäishintojen 5,1% laskusta on realistinen”, Heikkilä lisää.

Asiantuntijat kannattavat pääosin

Kiesiläinen ja Vartia ehdottavat apteekkialalle oikeastaan kolmea uudistusta: apteekkilupien tarveharkinnasta tulisi luopua, osakeyhtiömuotoiset apteekkiketjut tulisi sallia ja kiinteistä lääkkeiden hinnoista tulisi siirtyä enimmäishintoihin.

”Näiden uudistusten avulla alalle saataisiin kilpailua ja tehokkuushyötyjä, mikä toisi huomattavat säästöt”, Kiesiläinen toteaa.

Kilpailu- ja kuluttajavirasto on jo pitempään halunnut lisätä kilpailua lääkkeiden vähittäismyynnissä. ”Heidän tuki ehdotuksellemme oli odotettua. Viime vuoden aikana tukea on tullut myös THL:n tutkijoilta ja Kelan entiseltä pääjohtajalta Liisa Hyssälältä”, hän jatkaa.

Apteekkariliitto on vastustanut uudistusta. Sen mukaan apteekkien sijainninohjaus ja reseptilääkkeiden samahintaisuus tulisi säilyttää.

Laajalti tukea oppositiosta

Vihreiden lisäksi myös SDP on tarttunut aiheeseen. SDP:n puheenjohtajakilpailun aikana kaikki kolme ehdokasta – Antti Rinne, Timo Harakka ja Tytti Tuppurainen – totesivat apteekkialan kaipaavan uudistusta.

”Markkinavetoisiin uudistuksiin yleensä varovaisesti suhtautuvan SDP:n liittyminen uudistajiin on selvästi lisännyt painetta nykyistä hallitusta kohtaan”, Kiesiläinen arvioi.

Hallituspuolue kokoomuksen kansanedustajista näkyvimmin apteekkien kilpailun lisäämisen kannalle on asettunut Juhana Vartiainen. Vartiaisen mukaan on selvää, että ala vapautetaan tällä tai seuraavalla hallituskaudella.

Keskustan kansanedustajia on huolettanut se, voisiko kilpailun avaaminen supistaa syrjäseutujen apteekkitarjontaa. OECD:n mukaan näin ei ole Norjan eikä Ruotsin uudistuksissa. Esimerkiksi Norjassa apteekkien lukumäärä on kaksinkertaistunut vapauttamisen jälkeen. Ensimmäisen kolmen vuoden aikana Norjassa perustettiin kymmenen uutta apteekkia kuntiin, joissa ei aiemmin toiminut yhtään apteekkia.

Sote-valmistelu hidastaa

Sosiaali- ja terveysministeriö tuskin pystyy ripeällä aikataululla valmistelemaan laajamittaista apteekkiuudistusta. Sosiaali- ja terveysministeri Pirkko Mattila (ps) varoitti helmikuussa, että ministeriön resurssit on pistetty sote-uudistuksen valmisteluun.

Muutoksia esimerkiksi apteekkien määrän ja sijainnin sääntelyyn olisi mahdollista tehdä ilman, että järjestelmän rakenteita muutetaan. Tämä tarkoittaisi kuitenkin, että uudistukselta odotetut tehokkuushyödyt ja sitä kautta saatavat säästöt jäisivät toteutumatta.

Kiesiläinen arvioi, että jos hallitus pääsee eteenpäin apteekkialan uudistuksen kanssa, sekä prosessi että lopputulos voivat muistuttaa alkoholilain uudistusta.

”Alkoholilain uudistuksessa yhteisen kannan sorvaaminen vei yli vuoden ja lopulta uudistukset jäivät melko maltillisiksi”, Kiesiläinen muistuttaa.

Lisätietoa:
NHG, Petri Heikkilä p. 040 515 4155

  

Maakunnan soten:n ensimmäiset askeleet

Sote-uudistuksen vähintäänkin haastavat tavoitteet ovat saavutettavissa, jos maakuntien palveluiden rakenne, tuotanto ja johtaminen uudistetaan perinpohjaisesti. Maakunnalta uudistus vaatii selkeitä tavoitteita, päätöksentekoa myös hankalissa asioissa sekä ennen kaikkea kunnollista toimeenpanoa. Tämä artikkeli käsittelee niitä asioita, joiden avulla tulevien maakuntien soten uudistamisessa päästään alkuun.

Sote-uudistuksessa kaikkien pitäisi voittaa. Uudistuksen tavoitteet ovat yleviä ja vähintäänkin haastavia: hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palveluiden yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantaminen sekä kustannusten hillitseminen.

Tavoitteet voivat tuntua mahdottomilta, etenkin kun sosiaali- ja terveydenhuollon haasteisiin on usein pyritty löytämään ratkaisu resursseja lisäämällä. Silti yhtälö on mahdollinen, mutta se vaatii maakunnilta aitoa uudistumista.

Eräs sote-uudistuksen valmistelun riskeistä on uuden organisaation rakentaminen ja ylevien tavoitteiden esittely ilman todellista suunnitelmaa siitä, miten ja millä aikataululla tavoitteet muutetaan todeksi.

Sote-uudistuksen tavoitteet ovat pohjimmiltaan mielekkäitä ja tarkoituksenmukaisia. Tämän pitäisi olla peruste uudistuksen ripeälle läpiviennille, jopa ilman valtakunnantason vaatimuksia ja lakeja.

Mutta mistä maakunnan kannattaa aloittaa? Miten ylevät sanat tulevat lihaksi ja muuttuvat lihaksiksi, joilla uudistus saadaan aikaan?

Maakuntien pitää uudistaa palvelurakenne sekä palvelutuotanto ja samalla koko johtaminen. Ei riitä, että maakuntaorganisaatioon rakennetaan uudet ylimmät tasot, jotka nimetään järjestäjäksi vaan järjestäjällä tulee olla valta, vastuu, tieto ja osaaminen ohjata palvelutuotantoa oikeaan suuntaan. Kirjallisuudessa on hyvin vähän todisteita siitä, että terveyspalveluiden uudistaminen onnistuisi pelkkää organisaatiomallia uudistamalla. Tästä syystä merkittävimmässä roolissa tulee olemaan se, mistä liikelaitokselle ja muille tuottajille maksetaan. Raha ei seuraa ainoastaan asiakasta vaan myös tuottajat seuraavat sitä, mihin rahoitus niitä ohjaa.

Kokonaiskuva perusteellisella analyysillä

Palvelurakenteen ja -tuotannon uudistaminen kannattaa aloittaa kokonaiskuvan muodostamisesta. Yleensä maakunnassa on nykytilaselvityksiä useilta eri alueilta, mutta kokonaiskuvan pitäisi kattaa asukkaiden tarpeet, toiminta, toimintaympäristö sekä taloudellinen tilanne.

Kokonaiskuvaan ei myöskään riitä laadullinen tai yleisen tason määrällinen kuvaus tilanteesta. Tarvitaan tilanteen perusteellinen analysointi, mukaan lukien keskeisten laskentatapojen yhdenmukaistaminen koko maakunnan alueella.

Paras kokonaiskuva saavutetaan koko väestön kattavalla yksilötason palvelunkäyttö- ja asiakasvirta-analyysilla. Näitä NHG on tehnyt muiden muassa Oulun seudulla ja Keski-Uudellamaalla.

Vertailu ohjaa kehittämistä

Kun pohjatyö on tehty kunnolla ja yhdenmukaisesti, voidaan toimintaa ja toimintatapoja sekä niiden kehittämispotentiaalia arvioida sekä maakunnan sisäisillä että laajemmilla vertailuilla.

Luonnollinen seuraava askel on valita tärkeimmät kehitysalueet ja organisoida ne omiksi hankkeikseen. Käytännössä tämä tarkoittaa niiden asiakasryhmien, palveluiden tai prosessien valintaa, joihin vaikuttamalla voidaan saavuttaa suurimmat laadulliset, määrälliset ja taloudelliset hyödyt.

Kun toimintaa ja organisointia tarkastellaan nykyisiä järjestäjiä suurempina kokonaisuuksina on yleensä aina mahdollista löytää sellaisia kohteita, joissa laatua voidaan parantaa ja kustannuksia vähentää. Kuntalaisen ja palvelutuotannon näkökulmasta useimmissa maakunnissa on kehitettävää esimerkiksi vuodeosastoverkostossa, kotisairaalatoiminnassa sekä vammaispalveluissa. Ensimmäiset konkreettiset palveluiden uudistukset kannattaa kohdistaa sinne, missä on eniten voitettavaa. Näin saavutetaan myös asukkaiden luottamus siitä, että suunta on oikea.

Yhtiöittämisen valmistelu

Valinnanvapauden myötä tuleva velvoite yhtiöittämisestä nähdään usein pakkona, joka tehdään kun laki niin määrää. Yhtiöittämisen valmistelu sisältää kuitenkin paljon osa-alueita, joista on hyötyä sellaisenaan, kuten johtamisen terävöittäminen, kustannuslaskennan parantaminen, kilpailukyvyn varmistaminen ja tietenkin saatavuuden parantaminen. Yhtiöittämisen ensiaskeleena kannattaa tehdä tarkka toimintaympäristön kartoitus ja arvioida oman toiminnan kilpailukyky suhteessa markkinoilla toimiviin yrityksiin ja muihin toimijoihin. Se antaa jo sellaisenaan suuntaa asioille, joita omassa toiminnassa tulisi parantaa. NHG on ollut toteuttamassa sosiaali- ja terveydenhuollon yhtiöittämishankkeita jo useiden vuosien ajan ja erityisosaamisemme aihealueella liittyy siihen, miten palvelutuotanto saadaan kilpailukykyiseksi ja johtaminen kuntoon.

Kaiken kaikkiaan sote-savotta on kaikkialla Suomessa valtava, mutta se on toteutettavissa, kunhan keskitytään olennaiseen: toiminnan uudistamiseen eikä ainoastaan organisaation viilaamiseen. Käytännössä suunnittelu ja toteutus edellyttävät myös valmistelutyön merkittävää resursointia.

Lisätietoa:
NHG, Olli Tolkki: puh. 0400 339195

  

Sote-mittarit tarvitsevat asiakkaan näkemyksiä

Sosiaali- ja terveyspalveluiden laadun, vaikuttavuuden ja kustannusten arviointiin on olemassa useita valmiita mittareita. Suomessa arvioinnissa ei kuitenkaan hyödynnetä riittävästi asiakkaiden näkemyksiä. Kansallisen mittariston rakentaminen vaatii myös sitä, että palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen liittyvät tavoitteet määritellään tarkemmin.

Sote-uudistus edellyttää jatkuvaa palvelutuotannon arviointia, jotta voidaan todentaa, kehittyvätkö palvelut haluttuun suuntaan. Palvelujärjestelmän suorituskyvyn mittaamiseen on kehitetty mittaristoja ja mittareita monissa muissakin maissa, joten lähtötilanne kansallisen tason mittariston rakentamiseen on hyvä. Esimerkiksi palveluiden vaikuttavuuden mittaamiseen voidaan käyttää asiakkaan itse raportoimia toimintakykymittareita sekä menetettyjä toimintakykyisiä elinvuosia (DALY). Kustannusten seuraamista varten on kehitetty palvelupakettimalli, jonka ohella tulisi seurata paljon palveluita käyttävien asiakasryhmien kustannuksia.

Järjestelmän mittaamisessa ongelmana ei ole se, etteikö hyviä mittareita tai indikaattoreita olisi olemassa. Suurempi ongelma kansainvälisestikin on, ettei tavoitteita pystytä muotoilemaan riittävän selkeästi (Porter NEJM 2010), sillä eri sidosryhmillä on usein eri tavoitteet. Tarvitaan ensin yhteiset konkreettiset tavoitteet, joiden pohjalta mittarit voidaan valita.

Sote-uudistuksessa kustannustavoite on tarkasti määritelty, mutta tämän lisäksi myös laadulle ja vaikuttavuudelle tulisi asettaa nykyistä selkeämmät ja käytännönläheisemmät tavoitteet. Kun esimerkiksi vaikuttavuuden näkökulmasta yhtenä tavoitteena on terveyserojen kaventaminen, pitäisi tarkemmin määritellä, mitä tällä tarkoitetaan. Mitä terveys tarkoittaa? Ja miten terveyseroja pyritään kaventamaan? Samaan tapaan monet muutkin soten osa-alueet kaipaavat tarkempia tavoitteita. Muutoin lopputuloksena on lukuisten mittareiden sekasotku, joka johtaa lähinnä arviointeihin eri mittareiden hyvyydestä ja huonoudesta.

Mittareiden laskemiseksi tarvittava tietopohja on Suomessa hyvä: valtaosa mittareista on mahdollista määrittää jo nykyisin kansallisiin rekistereihin kertyvän tiedon pohjalta. Esimerkiksi järjestelmätason vaikuttavuutta voitaisiin mitata menetetyillä toimintakykyisillä elinvuosilla (DALY), jonka laskemiseksi tarvittavat lähtötiedot ovat olemassa. Kustannuksissa tulisi seurata palvelupakettien ohella paljon palveluita käyttävien asiakasryhmien kustannuksia erikseen.

Tietopohjan näkökulmasta suurimmat puutteet Suomessa liittyvät asiakkailta kerättävään tietoon eli asiakkaan raportoimaan toimintakykyyn, terveydentilaan ja asiakaskokemukseen. Näiden tietojen kerääminen sekä järjestelmällinen hyödyntäminen vaativat menetelmien ja mahdollisesti myös tietojärjestelmien kehittämistä.

Toinen suuri kehittämiskohde liittyy turvallisuuden seurantaan. Sitä tulisi kehittää järjestelmällisempään suuntaan ja se vaatii todennäköisesti uusien mittareiden kehittämistä. Tähän voidaan ottaa mallia ilmailusta, jossa on Suomessakin käytössä selkeä viitekehys eri turvallisuusmittareiden jäsentämiseen.

http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/selvitys-asiakkaiden-nakokulmaa-tulee-hyodyntaa-jatkossa-sote-mittaristossa-laajemmin

Lisätietoa:
NHG, Paulus Torkki p. 050 338 5500